礼文島ぷち移住に関するアンケート

この度は当企画のアンケートにご協力いただき、ありがとうございます。
このアンケートは「礼文島ぷち移住体験交流事業」(礼文町主催)のひとつとして実施しております。皆様の率直なご意見をお聞かせ頂き、当地域の魅力をPRしていくための参考にさせて頂きたいと存じます。
結果はすべて統計的に処理し、個人にご迷惑をおかけすることはございません。
アンケートにご協力頂いた方の中から、抽選で20名様に、礼文町の特産品(2000円相当)をプレゼントいたします。氏名・住所等をお書き頂けない場合、抽選の対象外となりますので、ご了承ください。

アンケートのみお答えいただく方も、プレゼントの発送に利用いたしますので、基本情報・代表者情報も必ずお答えください。

個人情報の取扱いについて

入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡のために使用させていただくほか、礼文町との調整、アンケート分析等本事業で必要な範囲内でお客様の氏名、性別、年齢、住所、電話番号またはメールアドレスを電子的方法等で送付することにより提供いたします。

≫ プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。

上記に同意頂ける場合は下記の『同意します』にチェックを入れ、『申込』ボタンを押してください。

※『同意します』にチェックが入っていない場合、お申込み内容を送信することはできません。

礼文島ぷち移住に関するアンケート
Q1必須

あなたは、今までに礼文島を訪れたことはありますか。訪れたことのある方は訪問回数もお答えください。

   

Q2必須

礼文島のコンテンツで魅力的なものは何ですか?(3つまでお選びください)









Q3必須

礼文島に滞在するなら、どの季節でどの位の期間を考えますか?(季節は2つまで。期間は1つお選びください)

【観光の場合】

季 節
(2つまで)


期 間






【移住体験の場合】

季 節
(2つまで)


期 間






Q4必須

礼文島に移住することを考えた時、欲しい情報は何ですか?(優先順位の高い5つまでお選びください)









Q5

移住先の候補として、考えている地域があればお知らせください。(優先順位の高い3つまで)

1.都道府県名: 市町村名:

2.都道府県名: 市町村名:

3.都道府県名: 市町村名:

Q6

移住は何人で考えていますか。

あなたを含めて

Q7必須

あなたは、当ぷち移住企画について、参加したいと思いますか。








Q8

今回のぷち移住には、誰と参加したいですか。あなたから見た属性をお知らせ下さい。(いくつでも)










Q9

その他当企画に対するご期待・ご要望等、どのようなことでも結構ですのでお知らせ下さい。

Q10必須

あなた(代表者)ご自身についてお伺いします。

性別   
未既婚   
職 業










Q11必須

ぷち移住体験への申込をしますか?


理由、動機、礼文ぷち移住体験の今までの参加回数など:


ご協力ありがとうございました。

アンケートのみお答えいただく方も、プレゼントの発送に利用いたしますので、基本情報・代表者情報も必ずお答えください。

◆ 基本情報(※アンケートのみお答えいただく方もお答えください)*は必須項目です
郵便番号 -  (半角英数)  例) 001-0001
住所  (都道府県)
 (市区町村・番地)
 (マンション名)
連絡先TEL  (半角数字)  例) 011-000-0000
※必ずハイフンを入れて入力してください。
メールアドレス
 (半角英数)
<ご利用いただけないメールアドレスについて>
[1] ドメイン指定メール受信可否設定をしている方は、「jtb.co.jp」からのメールを受取ることが出来ません。「jtb.co.jp」からのメールを受取れるように設定してください。
[2] 半角の英数字以外のメールアドレス(但し、下記の記号は利用可)
@(アットマーク)、.(ピリオド)、_(アンダーバーまたはアンダースコア)、-(ハイフン)、+(プラス)
[3] @(アットマーク)が複数ある、または@の前後が英数字以外(記号)になっているメールアドレス
[4] .(ピリオド)が連続している、または.(ピリオド)で始まったり、終わっているメールアドレス
[5] 100桁以上のメールアドレス
◆ 代表者情報(※アンケートのみお答えいただく方もお答えください)*は必須項目です
代表者 氏 名 姓: 名: (全角)  例) 山田 太郎
フリガナ 姓: 名: (全角)  例) ヤマダ タロウ
年 齢 歳     
職 業
希望(従事)する
ボランティア活動など
下記の中から選択してください。






その他、職業として活かすことのできる資格や特技など
◆ 同行者情報
同行者(1) 氏 名 姓: 名: (全角)  例) 山田 太郎
フリガナ 姓: 名: (全角)  例) ヤマダ タロウ
年 齢 歳     
職 業
希望(従事)する
ボランティア活動など
下記の中から選択してください。






その他、職業として活かすことのできる資格や特技など
同行者(2) 氏 名 姓: 名: (全角)  例) 山田 太郎
フリガナ 姓: 名: (全角)  例) ヤマダ タロウ
年 齢 歳     
職 業
希望(従事)する
ボランティア活動など
下記の中から選択してください。






その他、職業として活かすことのできる資格や特技など
同行者(3) 氏 名 姓: 名: (全角)  例) 山田 太郎
フリガナ 姓: 名: (全角)  例) ヤマダ タロウ
年 齢 歳     
職 業
希望(従事)する
ボランティア活動など
下記の中から選択してください。






その他、職業として活かすことのできる資格や特技など
同行者(4) 氏 名 姓: 名: (全角)  例) 山田 太郎
フリガナ 姓: 名: (全角)  例) ヤマダ タロウ
年 齢 歳     
職 業
希望(従事)する
ボランティア活動など
下記の中から選択してください。






その他、職業として活かすことのできる資格や特技など

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■お問い合わせ先
株式会社JTB 北海道事業部 営業第五課(担当:原田綾乃、伊藤)
●住所:〒060-0001 札幌市中央区北1条西6丁目 アーバンネット札幌ビル8F   ●TEL:011-271-7024(平日9:30〜17:30)
礼文町役場 産業課(担当:石井、小本(こもと))
●TEL:0163-86-1001(平日9:00〜17:00)